院長コラム

福岡市南区|ふくだ内科循環器・糖尿病内科

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LDLコレステロールと動脈硬化予防 研究から学ぶもの 冠動脈疾患 | 動脈硬化

この論文は私が筑紫病院勤務時代に、執筆しました。多くの先生からご指導頂きました。繰り返し解析を行って頂いた角裕紀子様に、改めてお礼申し上げます。

内容は、冠動脈をカテーテル治療した患者さんを対象としたもので、LDLコレステロール/HDLコレステロール比が1.5以下を維持した場合は、そうでないものと比較して、冠動脈治療部位以外の血管(Non target vessel)の新規カテーテル治療が有意に減少していたというものです。

冠動脈を治療する患者は、動脈硬化がすでに進行している場合がほとんどで、治療して一定期間後に別の箇所(Non target vessel)が進行することが多いことが分かっています。Non target vesselのplaqueは冠動脈定量化(QCA)での計測で、糖尿病のみならず耐糖能異常(IGT)でも進行すると以前から報告[1]がありました。ASTEROID研究において、ACS後におけるhigh dose statinでIVUSにおける有意なplaque regression(プラーク量が減る)の報告[2]、 COSMOS研究で安定したplaqueにおいてもplaque regressionの報告がありました。
冠動脈疾患患者においてStatinにおける、冠動脈のplaque進展予防および安定化が知られており、LDLコレステロール/<100mg以下が一般的な指標ですが、今後の高リスク患者におけるの管理については、ガイドラインにより異なる現状です。National Cholesterol Education Program(NECP)ではLDLコレステロール100mg/dl以下が1次目標となっているが、2次目標は、non HDLコレステロール/<130mg/dl以下による管理が推奨されている。AHA/ACC Guidelinesでは、以下のように記載されており、これは改定後の現在も概ね変更ありません。

LDL-C should be less than100 mg/dL and If triglycerides are 200 to 499 mg/dL, non-HDL-C should be _130 mg/dL.とし、Further reduction of LDL-C to _70 mg/dL is reasonable[3]

最近日本でも100mg以下よりも70mg/dl以下の厳格なLDLコントロールで予後改善効果がしめされており、LDLコレステロールはlower is betterと言われています。[4]しかし、HDLコレステロールに応じた治療に関してのdataは少なく、低HDL血症はスタチンいれてLDLコレステロールを落としても予後不良と報告があります。 [5]  TNT 研究では,  LDLコレステロールを70 mg/dl未満まで落としても,低HDL血症は冠動脈疾患のハイリスクと報告しています[6]

現時点でHDLコレステロールを大きく改善する薬はないため、低HDL血症であればLDLコレステロールを十分に下げることが冠動脈疾患の2次予防に有効であると考えられます。
ただし、LDLコレステロール/HDLコレステロール比にも問題点がない訳ではありません。分母であるHDLコレステロールが測定誤差で値が変われば、LDLコレステロール/HDLコレステロール比は変わります。比に一喜一憂するのでなく、骨太な治療計画が必要と考えられます。

この研究から学ぶもの

                                  

✔️冠動脈疾患治療後のLDLコレステロールは厳格に下げる
 
✔️HDLコレステロールが低い患者は、冠動脈の新規病変の出現率が高い。よって徹底的なLDLコレステロールの管理が望まれる。
 
✔️ただし、コレステロールの値で一喜一憂せず、適切なライフスタイルの管理が重要である。

 

  1. Kataoka, Y., et al., Quantitative coronary angiographic studies of patients with angina pectoris and impaired glucose tolerance. Diabetes Care, 2005. 28(9): p. 2217-22.
  2. Nissen, S.E., et al., Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA, 2006. 295(13): p. 1556-65.
  3. Smith, S.C., Jr., et al., AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation, 2006. 113(19): p. 2363-72.
  4. Dohi, T., et al., Early intensive statin treatment for six months improves long-term clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome (Extended-ESTABLISH trial): a follow-up study. Atherosclerosis, 2010. 210(2): p. 497-502.
  5. Deedwania, P., V. Singh, and M.H. Davidson, Low high-density lipoprotein cholesterol and increased cardiovascular disease risk: an analysis of statin clinical trials. Am J Cardiol, 2009. 104(10 Suppl): p. 3E-9E.
  6. Barter, P., et al., HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med, 2007. 357(13): p. 1301-10.

 

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